【　本気でカラダが変わる！裏ワザ達人の体質改善プログラム　】 ただいま　【　本気でカラダが変わる！　裏ワザ達人の体質改善プログラム　】　は、 会員の急増により、「　新規募集　」　をお休みしております。 「　今ある症状を、本気で体質改善したい！　」　 「　どうしても入会したい！　」　という方には、 入会できる体制が整いましたら　「　体質改善プログラム入会案内　」　をご送付させていただきます。 ご希望の方は、こちらのフォームより必要事項をご記入のうえ、ご送信ください。 【ゆとりの部屋】　体質改善プログラム　入会案内フォーム お名前（姓） 　例）山田 お名前（名） 　例）太郎 ふりがな 　例）やまだたろう メールアドレス 　*半角英数で入力ください（パソコンのみ） メールアドレス（確認） 　*半角英数で入力ください 性別 男性 女性 生年月日　（年） 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 年　例）1960年 生年月日　（月） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　例）　9月 生年月日　（日） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　例）　8日 職業 　例）飲食店での調理、事務デスクワーク 居住区分 海外在住 　　　*海外在住の方のみ、チェックを入れて下さい 郵便番号（半角） 　例）123-4567（海外の方は000-0000と入力） 都道府県（全角） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外在住 例）東京都　（海外の方は、海外在住を選ぶ） ご住所 　例）中央区１−２−３　山田ハイツ101号 電話番号（半角） 　例）03-456-7890 入会したい理由 　　　　　　　　　　　　　　　*入会に向けてのお気持ちと合わせてお書きください。 体質改善していきたい症状 　　　　　　　　　　　　　　　　*あなたがお悩みの　「体質・症状」　をお書きください。 備考・メッセージ ※　メールアドレスは、携帯電話のアドレスではお受けできません。 　　パソコンのメールアドレスを入力してください。 　　なお、メッセージ欄にも、自分が体質改善したい気持ちをお書きください。